Klinika Kardiologii Interwencyjnej 
i Zaburzeń Rytmu Serca
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lubiński
	
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM – Centralny Szpital Weteranów
90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113, tel. 42 6393561/fax. 042 63 93 563 kardiologia.interwencyjna@umed.lodz.pl	

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………. 
Nr historii choroby:  ……………………………………….

DRUK ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA

1.	Zostałem poinformowany o istocie mojej choroby oraz możliwościach jej leczenia.
2.	Zgadzam się na przeprowadzenie kardiowersji elektrycznej, której założenia, cele, stopień ryzyka   z nią związany, możliwości powikłań zostały mi przedstawione w sposób zrozumiały.
Wyjaśniono mi także, że w czasie przeprowadzenia zabiegu mogą zaistnieć trudne do przewidzenia sytuacje, które zmuszą operatora do zmiany planu zabiegowego.
3.	Upoważniam lekarza wykonującego zabieg do wyznaczenia asysty oraz dopuszczenie do obserwacji zabiegu wykonywanego u mnie – lekarzy szkolących się oraz studentów.
4.	Wszystkie powyższe stwierdzenia są dla mnie zrozumiałe i nie wywołują wątpliwości.

Łódź, dnia: …………………….

Podpis pacjenta…………………………..

Zgadzam się na proponowane krótkotrwałe dożylne znieczulenie ogólne do zabiegu.

Łódź, dnia: ……………………………………………………

Podpis pacjenta ……………………………………………….

Podpis i pieczątka lekarza 
przyjmującego zgodę ………………………………………...