Klinika Kardiologii Interwencyjnej 
i Zaburzeń Rytmu Serca
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lubiński
	
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM – Centralny Szpital Weteranów
90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113, tel. 42 6393561/fax. 042 63 93 563 kardiologia.interwencyjna@umed.lodz.pl	

                                                              Imię i nazwisko:  
                                                              PESEL  
OPIEKUN PRAWNY       

DRUK ŚWIADOMEJ ZGODY PACJENTA NA ZABIEG DENERWACJI TĘTNIC NERKOWYCH (RDN)

1.	Zostałam(em) poinformowana o istocie choroby podstawowej oraz możliwościach jej leczenia (na podstawie przedstawionych załączników).
2.	Zgadzam się na przeprowadzenie zabiegu diagnostycznego
………………………………………………………………………………………………………………PACJENTA………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
której założenia, cele, stopień ryzyka z nią związany, możliwości powikłań, rokowań zostały mi przedstawione w sposób zrozumiały.
Wyjaśniono mi także, że w czasie przeprowadzenia planowej operacji mogą zaistnieć trudne do przewidzenia sytuacje, które zmuszą operatora do zmiany planu operacyjnego w sensie poszerzenia lub zmniejszenia zakresu operacji, tylko w związku z zaawansowaniem procesu chorobowego stwierdzonego w polu operacyjnym.
3.	Upoważniam lekarza wykonującego operację do wyznaczenia asysty oraz dopuszczenie do obserwacji zabiegu operacyjnego wykonywanego– lekarzy szkolących się.
4.	Wszystkie powyższe stwierdzenia są dla mnie zrozumiałe i nie wywołują wątpliwości.

Łódź, dnia: 

Podpis pacjenta / opiekuna prawnego

……………………………………………………………………………………………………

Zgadzam się na proponowane przez anestezjologa znieczulenie do zabiegu.

Łódź, dnia: 

Podpis pacjenta / opiekuna prawnego

……………………………………………………………………………………………………